智能辅助：上传病历自动填充问卷
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1. 人口统计学与基本信息
男 女
体重/身高/身高*10000
2. 诊断
糖尿病 糖尿病视网膜病变 糖尿病肾病 糖尿病周围血管病变 糖尿病神经病变 糖尿病足 血脂异常 高血压 其他
3. 个人现病史与治疗史
1型 2型 特殊类型 妊娠期糖尿病 不清楚 否 是
3.1.2.1 您现在使用的降糖药物有哪些（可多选）：
胰岛素
其他
请填写已选药物的剂量：
3.2 血糖监测
否 是
次 /
3.3 低血糖事件
是 否
过去一月经历过 次
低血糖时的常见血糖范围：
< 3.0 mmol/L 3.0–3.9 mmol/L 不确定
餐前 餐后 夜间 运动后 其他 胰岛素剂量过高 未按时进餐 运动后未及时补充能量 喝酒 其他
3.4 高血压
无 有
无 有
3.4.3 您现在使用的降压药物是（勾选后填写剂量）：
{{ label }}
3.5 高脂血症
无 有
高甘油三酯 高胆固醇 高低密度脂蛋白 低高密度脂蛋白 不清楚 无 有
3.5.4 您现在使用的降脂药物是：
{{ options.label }}
请填写已选降脂药的剂量：
是 否
3.6 既往疾病或事件
您是否有下列疾病（医生确诊）或事件？(“查过有”填1，“查过无”填0，如填有，请填写确诊/发生时间)
{{ item.label }}
有 无
3.7 最近一次检验检查结果
3.7.1 检验
提示：输入数值后，系统将根据参考值自动标注 ↑ 或 ↓
检查项目 检测结果 参考值 检查项目 检测结果 参考值
3.7.2 检查
{{ label }} 正常 异常
以上内容已从病历中自动提取，请核对。
4.1 吸烟史
从不吸烟 曾经是 现在是
岁
平均每天吸
平均每天吸
4.2 饮酒史
从不饮酒 曾经是 现在是
岁
4.2.2 饮酒详情调查：
种类 每次饮酒量 每周次数 一年饮酒周数
{{ item.label }}
5. 家族史
(父、母亲有填1，无填0，不清楚填9；兄弟姐妹和子女中有填1，无填0，不清楚填9)
疾病名称 父亲 母亲 兄弟姐妹 子女
{{ label }}
6.1 饮食情况
请回忆在过去一年里，您吃以下食物的平均食用量和次数（生重）：
食物种类 是否食用 食用频次 平均每次食用量
{{ info.label }} 是 否
6.2 运动
6.2.1 一般活动
6.2.1.1 您的工作（或职业）在体力活动上属于或接近下列哪种类型？
待业，持家或照看孩子 轻体力劳动：以坐着为主（如办公室、修表工等） 中等体力劳动：以站着为主（如售货员、教师、业务员等） 重体力劳动：产业工人、农民、运动员、重型机械操作等
6.2.2 锻炼
是 否
锻炼类型 是否锻炼 每次锻炼时长(min/次) 每月锻炼次数(次/月) 每年锻炼情况(月/年)
{{ label }}
{{ label }}
静态行为与生活活动
{{ item.label }}
6.2.8 家务及其他活动：
做饭时间
上、下楼梯的时间
手洗衣服时间
做卫生的时间
照看孩子、老人的时间
散步的时间（包括遛弯、遛宠物等，不以锻炼为目的）
其他活动
6.3 睡眠时间
小时 分钟
7. 生活质量 (糖尿病问题量表 PAID)
请评价在过去一个月中，以下问题带给您的困扰程度（从1到6评分）：
7. 患者关注点

关于糖尿病，您目前最担心或最想了解的是什么？

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